失智老人照护系列12：根据案例，如何制订照护方案？附详细照护方案及措施依据

来源：摄图网

整理了失智老人照护系列，共12个案例，加上练习题，分期发送。第一期、第二期、第三期、第四期、第五期、第六期、第七期、第八期、第九期、第十期、第十一期，均已发送（点击传送），这是第十期。仅供参考学习。

【情境描述】

李奶奶，86岁，于前年开始出现健忘现象，经常丢三落四，出门忘记锁门，买菜忘记带钱包等。近半年来，症状日渐加重，老人已不认识自己的子女，不知道自行吃饭，夜里经常不睡觉，到处游走，对着镜子自言自语。经常在家随地大小便，却不承认是自己所为。家属及保姆难以照顾，已更换多名保姆。

老人退休前为某事业单位职工，育有两儿一女，小儿子在国外，大儿子做生意，收入颇丰，女儿为企业退休职工。日常生活由大儿子雇佣保姆照顾。最近因照护有困难，保姆又提出辞职，子女商量后打算送老人去养老机构。

老人居住小区公共设施基本完善，小区内设有老年人活动中心，距离老人家里往北5公里内有一所日间照料中心，往南20公里处有一所集医、养、康、护为一体的高档养老机构。子女认为老人现在需要24小时生活照护及医疗服务，希望老人入住养老机构。

【任务要求】

您作为养老机构的一名工作人员，认为老人应入住哪个类型的养老机构？请确定老人目前所存在的主要健康问题，制定较详细照护方案，解释措施依据，并能与老人、家属、其他相关专业人员沟通，保证照护工作的有效性和可延续。

制定方案时请考虑到：直观性/展示效果；功能性/专业正确；持久性/当前与远期的照护目标；工作过程/流程导向；经济性/适度合理；社会接受度；家庭、社会与文化环境；创造性要求。

照护方案应包括以下三个方面：明确问题；提出照护方案；解释为什么这么做，而不是选择其他解决方案的原因。

一、养老机构选择

选择集医、养、康、护为一体的高档养老机构。

选择依据：

1、照护需求：老人从健忘，出门忘记锁门到已不认识自己的子女，对着镜子自言自语、不知道自行吃饭、夜里经常不睡觉，到处游走、经常在家随地大小便，不承认是自己所为，可以看出是从失智初期向中期发展的一个过程，需要专业的失智照顾服务。日间照料机构很难完成这样的专业照顾；

2、照护压力：已更换多名保姆，现在保姆又提出辞职，无人能照护，子女忙于工作，或已退休，年龄大，不能照护；

3、经济能力：老人退休前为某事业单位职工，退休工资尚可。大儿子做生意，收入颇丰，有经济能力让老人入住高档养老机构；

4、老人或子女意愿：子女愿意让老人入住养老机构。

二、健康问题（疑似失智中期）

1、需要解决和干预的问题：老人的记忆下降；

2、安全感：夜间不睡觉，游走；

3、认知问题：不认识自己的子女；经常在家随地大小便，却不承认是自己所为；

4、妄想问题：对着镜子自言自语；

5、不知饥饱问题：不知道自行吃饭。

三、照护方案

1、评估管理

个案评估员使用简易智能量表MMSE对老人的认知进行初步的评估，并且汇总精神医生的诊断，判断老人现在的失智状态处于她自己人生的哪一个阶段。

2、针对性照顾方案

（1）康复师评估老人记忆力，进行专业记忆力认知训练：认知卡片。护理员鼓励老人谈论往事，聊聊老人感兴趣话题，对于近期的事情反复提醒，如告知老人听广播、看新闻和看电视剧把感兴趣内容告诉你的室友或者护理员；

（2）老人游走的原因是心里没有安全感或者在她的认知里，感觉这个时候这个地方是不安全的，她要逃离。解决办法：寻找老人情况依托最深的一个物件，比如一个经常使用的旧枕头，让她抱着；利用智慧养老软件尽可能的模拟老人出生的地方（有研究证明，女性老人最安全的地方就是她出生的地方），当老人游走的时候播放给她；条件允许的话，陪老人逛街、吃美食、买衣服（在日本某些机构，这样的照护被验证是有效的）；

（3）老人不认识自己的子女和随地大小便不承认的分析：自尊心很强，认知下降。在她的心里，“妈妈”是一个社会名词，她的子女喊她“妈妈”时，她会认为都是妈妈，我要是答应，万一不是喊我，多尴尬，多没面子，但名字是独一无二的，要去喊她的名字；随地大小便有两种可能：1.想通过这种方式吸引别人的注意，也许她感觉被忽略很久了；2.她的心里，真的认为客厅就是卫生间，所以，尝试着多去关注老人的状态，要引导老人正确认知现在的生活空间和设施，比如每天多几次向长者介绍卫生间在哪，作用是什么；哪里又是客厅，作用是什么。

（4）心理咨询师介入或者使用一定的药物治疗；护理员在照护时不要去否认老人，竭力陪伴和理解就好；

（5）因为老人生活的空间和理解在她的理解是正确的，但在我们的眼里是错乱的，首先要理解她，其次要不断去训练老人规律的衣食状态，比如每:7:30早饭，11:30午饭，16:30晚饭，通过这种规律的饮食方式来引导老人调节现在的状态。

3、生活环境布置

（1）让老人住单间：动作线流畅，只设置床、床头柜、衣柜，并且携带老人熟悉的家具进行布置，同时注意采纳老人熟悉的生活场景元素；

（2）不设置镜子、电视；

（3）柜门、大门可以放置老人自己的照片或者老人的属性等独一无二的只属于她自己的辨认方式。

4、照护方式

（1）采用小组团的方式，相对封闭的环境，相对熟悉的员工会让老人有安全感；

（2）白天让老人在居室外的客厅活动并尽量不要让老人入睡，设计多种活动来吸引她的注意力：了解老人兴趣爱好，为老人安排丰富的活动，邀请老人参加集体活动，社工对老年入做怀旧疗法、缅怀往事；

（3）白天可以推送老人晒晒太阳，减少白天睡眠时间，引导老人多参加一些活动，生活充实，有助于老人晚上睡眠。

5、饮食照料 

（1）营养师评估老人的营养情况（如身高、体重和BMI），制定饮食计划；

（2）当老人尚存自行进餐能力：

①与老人做好沟通，提醒进餐时间，并告知食物的种类，食物柔软尽量弄碎；

②营造良好就餐环境，餐桌布置简单只放餐具，桌布最好是纯色，环境可相对于保持安静；

③定时补充水分，不给予坚硬食物，坚果磨碎给老人食用；

④选择合适餐具，餐具颜色和桌面颜色有区分，选择餐具容易持握、吸盘碗；

⑤鼓励老人自行进餐；

（3）到了痴呆中晚期老人丧失了自行进餐能力，护理员喂饭、鼻饲。

6、睡眠照料

（1）睡眠环境：简洁、温暖，开一盏柔和的灯；

（2）睡觉泡脚，喝热牛奶；

（3）查房的时候脚步轻盈；

（4）夜间游走安全防护：环境布置：放置离床报警器、老人活动地方保持通畅、家具桌角套上防撞条、公共区域或老人的房间安装摄像头（取得老人及家属同意）。

7、排泄照料

当老人能下床活动时：

（1）观察并向家属了解老人平日排便习惯，定时带老人去洗手间去排泄；

（2）善于识别老人出现排泄需求的迹象，如拉扯裤子、坐立不安，护理员及时赶到引导老人去卫生间。若老人已经发生大小便在地，不要责备老人，为他尽快擦拭干净并穿上裤子带离现场，礼貌向周围的进行简单的解释和致歉，及时清理地面卫生；

（3）环境布置：通到卫生间的过道要保持通畅，卫生间的门口张贴醒目的标志，方便及时找到卫生间。设置扶手和做好防滑措施、做好隐私保护。

对于老人后期卧床：

（1）协助在床上排泄使用便盆、尿壶和一次性尿不湿；

（2）便后清洗会阴。

8、清洁照料

（1）口腔清洁：前期老人保留刷牙能力

①监督老人每天进行口腔清洁：早晚刷牙、饭后漱口（清洁假牙）；

②根据老人喜好选择合适牙具，选择口味喜欢的牙膏和软毛的牙刷；

③护理员分解刷牙步骤指导老人完成刷牙；

④检查老人口腔情况，有异常及时汇报给医生。后期老人丧失刷牙能力，做棉球擦拭口腔。

（2）皮肤清洁：

①与老人交流沟通好，消除他的疑虑和恐惧；

②营造舒适安全环境：调节好室温和水温，做好防滑措施，洗浴用品不宜多、关好门窗注意隐私、旁设置扶手；

③护理员在旁边陪伴协助淋浴；

④手持花洒；

⑤若老人抗拒洗澡，不要强迫，充分做好沟通，可以两人协助老人洗澡，或者在房间擦澡，每次只清洗身体一个部位使用免冲洗沐浴露。

9、机构管理

（1）加强老人安全照护，防止老人走失和跌倒风险；

（2）加强护理员安全健康教育和法治教育；

（3）加强护理员失智症照护培训；

（4）建立团队工作机制，纳入社工、医生、心理师、机构管理人员、护理员，探索护理老人的有效方法。根据老人病情变化，及时调整照护方案；

（5）护理员加强巡视做好交接班记录、夜晚锁好好失智症照护区域的大门、开展护理员与出来夜间游走的老人沟通技巧的培训：如何正确引导老人回屋睡觉。

四、措施依据

1、记忆力康复训练

（1）考虑到职业界限：需要医生诊断是否患有失智症；

（2）是对于以往过去发生的事情记忆犹新，对于近期的事情很容易忘记，这是不可以逆转的，所以只能通过经常谈论过去的事情唤起老年人的记忆，对于近期事情也只能反复提醒；

（3）药物治疗副作用较多，反复使用药物如抗精神病药物可能加速认知衰退增加跌倒风险性，因此鼓励推行非药物治疗方法经济易实施。

2、精神心理照护

（1）老人的认知和定向能力下降，不可逆转，不能强迫老人接受与之家庭关系亲人，请尚能识别家人给予陪伴、增加安全感和感受家庭温暖，适当情况通过一起欣赏老人旧相册讲讲家人及亲属关系；

（2）玩偶疗法可减少负面情绪，增加满足快乐感。

3、饮食照料

（1）随着病情的发展老人会逐渐丧失进餐的能力，当老人保留自行进餐能力，发挥老人残余功能，维持自理能力；

（2）餐桌布置简单和环境安静为了让老人专心进餐不让他分心；

（3）痴呆老人吞咽和咀嚼能力较差有时候会丧失饥渴感，食物应柔软，定时补充水分。痴呆老人对颜色区分较差，因此选择餐具和桌布颜色有差别；

（4）到了中晚期老人丧失能力，尚可以吞咽护理员喂饭，无法吞咽插鼻胃管。

4、睡眠照料

（1）良好的睡眠环境让老年人有一个舒适的空间，营造睡眠的环境，促进老年人安然入睡；

（2）为了保持清洁和舒适度，睡前进行洗漱，睡前需要协助老年人进行服用睡前药物，坚持服用药物才能从根本解决疾病问题；

（3）为了在夜间可以快速睡眠，护理员可以适当的增加老年人白天的运动量，调整老年人午睡的时间，引导老年人早睡早起；

（4）如老年人出现夜间失眠的状况，护理员应该报告医护人员，在医护人员的指导下，给予老年人安眠药物，并严格遵循服药单上的数量，不可以私自调整用药量；

（5）夜间如果老年人有起夜的现象，应该加强巡视，拉上床档，防止老年人独自下床有跌倒的危险，如老年人有经济条件，可以使用带传感的护理床，老年人夜间一旦有下床的情况，便会通知护理员前往进行查看。

5、排泄照料

（1）老年痴呆老人会忘记上厕所，所以定时提醒以防弄脏衣裤；

（3）卫生间做好安全保护和隐私保护、每天清洗会阴预防尿路感染。

6、清洁照料

（1）评估老人口腔清洁能力，若老人还能刷牙，护理员引导老人自己刷牙给予协助，甚至将刷牙过程步骤化让老人独立完成刷牙；

（2）到了中晚期老人确实不能自行刷牙，选择棉球擦洗牙齿，棉球擦拭面积比棉签大，棉签杆容易折断，棉签丝容易卡在牙缝里，用棉球擦洗更加安全；

（3）协助洗澡和更衣：为老人洗澡的方法包括淋浴，盆浴，床上擦浴。老人若能下床活动去卫生间淋浴护理员1人完成，若老人抗拒洗澡应由2人同时协助老人至浴室洗澡，1人保护老人，1人协助老人洗澡；

（4）过程中保护老人隐私，动作轻快，注意保暖，防止老人受凉，水温适宜，防止烫伤。花洒高于头部位置老人可能会害怕；

（5）如果卫生间里有很多物品，患者可能不能理解这些特定物品的用途，并且可能会不恰当地使用它们；

（6）过程中，观察老人全身皮肤情况，如有异常及时汇报医护人员。洗澡后为其更换清洁的衣裤，同时保持床单元的清洁干燥和平整。

7、疾病健康教育和用药照料

（1）加强失智症专业培训，提高认知水平和照护技能水平，为老人提供更加专业有质量的服务，有助于延缓病情发展；

（2）老年痴呆老人可能会出现错服药和漏服药的现象，因此做到送药到口，确认无误方可离开。

8、机构管理

（1）专业失智照顾在我国是新兴的照护课题，但借鉴国外比较成熟的日本、荷兰等国家的认知照顾经验，依然能够给我们很多实践的指导方向；

（2）各国又有不同的生活文化，所以失智照护有本土特色才能恰到好处营造老人的熟悉感，有了熟悉感才会有安全感；

（3）建立和培养专业的失智照护团队是重中之重，人才是养老运营和照护的核心，所以需要花费大量精力在人才培养上。

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